ประกันกลุ่ม เอ็มพลอยยีวีแคร์
รายละเอียดแบบประกันคุ้มครองโรคร้าย
ความคุ้มครองและผลประโยชน์
| รายละเอียด | ผลประโยชน์ (บาท) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| แผน L1 | แผน 1 | แผน 2 | แผน 3 | แผน 4 | แผน 5 | แผน 6 | |
| ค่าห้อง ค่าอาหารและค่าบริการพยาบาล | |||||||
| ค่าห้องผู้ป่วยปกติ (สูงสุด ต่อวัน) | 800 | 1,500 | 2,000 | 2,500 | 3,000 | 4,000 | 5,000 |
| ค่าห้องผู้ป่วยหนัก - ไอ.ซี.ยู (สูงสุดต่อวัน และ 15 วันต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง) | 1,600 | 3,000 | 4,000 | 5,000 | 6,000 | 8,000 | 10,000 |
| ค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล | |||||||
| ค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล | 10,000 | 20,000 | 30,000 | 40,000 | 50,000 | 60,000 | 80,000 |
| การรักษาพยาบาลอุบัติเหตุฉุกเฉินกรณีผู้ป่วยนอก (กรณีอุบัติเหตุรักษาตัวภายใน 24 ชั่วโมง และการรักษาต่อเนื่องภายใน 15 วัน) รวมอยู่ในค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล | 4,000 | 5,000 | 6,000 | 7,000 | 8,000 | 9,000 | 12,000 |
| ค่าแพทย์ที่ปรึกษาทางการผ่าตัด กรณีไม่มีการผ่าตัดรวมอยู่ในค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล | 3,000 | 4,000 | 5,000 | 6,000 | 7,000 | 8,000 | 9,500 |
| ค่ารถพยาบาลในกรณีฉุกเฉิน รวมอยู่ในค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล | 1,000 | 1,000 | 1,000 | 1,000 | 1,000 | 1,000 | 1,000 |
| ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด | |||||||
| ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด (ตามตารางผ่าตัด) | 25,000 | 35,000 | 45,000 | 55,000 | 65,000 | 70,000 | 80,000 |
| ค่าแพทย์ที่ปรึกษาทางการผ่าตัด กรณีมีการผ่าตัด (ตามตารางผ่าตัด) รวมอยู่ในค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด | 3,000 | 4,000 | 5,000 | 6,000 | 7,000 | 8,000 | 9,500 |
| ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ | |||||||
| ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ (สูงสุดต่อวัน) | 500 | 700 | 900 | 1,200 | 1,300 | 1,500 | 2,000 |
| ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล | |||||||
| ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (อ.บ.2)** | 100,000 | 100,000 | 200,000 | 300,000 | 400,000 | 500,000 | 600,000 |
| ผลประโยชน์ชดเชยรายวัน กรณีไม่มีการเรียกร้องสินไหมทดแทน | |||||||
| ค่าชดเชยรายวัน กรณีไม่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน*** | 800 | 1,500 | 2,000 | 2,500 | 3,000 | 4,000 | 5,000 |
- *ความคุ้มครองสูงสุดต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง หมายความรวมถึง ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน (ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการพยาบาล ค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัดและค่าแพทย์เยี่ยมไข้) และความคุ้มครองเพิ่มเติม “การรักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูง” (ถ้ามี)
**ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (อ.บ.2) คือ ความคุ้มครองกรณีเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียงการพูดออกเสียง และทุพพลภาพถาวร (คุ้มครองการขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ 50% ของทุนประกันภัย)
*** ค่าชดเชยรายวัน กรณีไม่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน สำหรับสมาชิกที่เข้ารับการรักษากรณีผู้ป่วยใน ที่ไม่มีการขอเบิกค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ประกันภัยของอลิอันซ์ อยุธยา ทุกประเภท (ทั้งกรมธรรม์แบบรายบุคคล และ/หรือ กรมธรรม์แบบกลุ่ม) เท่านั้น
– การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของการเจ็บป่วย เช่น PET Scan, MRI, CT Scan, Echocardiogram, Exercise StressTest (EST) จะจ่ายให้ตามผลประโยชน์ของความคุ้มครองเพิ่มเติมในส่วนของผู้ป่วย นอกเท่านั้น ยกเว้นกรณีที่ได้รับการอนุมัติจากทางพยาบาลของอลิอันซ์ อยุธยา ล่วงหน้าในการตรวจวินิจฉัย อาการของการเจ็บป่วย กรณีที่มีการอนุมัติล่วงหน้าจากทางอลิอันซ์ อยุธยา จะได้รับความคุ้มครองภายใต้ผล ประโยชน์ในหมวดของค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล
รายละเอียดแบบประกันคุ้มครองโรคร้าย
| รายละเอียด | ผลประโยชน์ (บาท) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| แผน L1 | แผน 1 | แผน 2 | แผน 3 | แผน 4 | แผน 5 | แผน 6 | |
| การรักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูง | |||||||
| จ่าย 80% ของค่ารักษาพยาบาลส่วนเกินจากค่าชดเชยของความคุ้มครองหลัก (ยกเว้นค่าห้อง ค่าอาหารและค่าบริการพยาบาล) และเมื่อรวมกับค่าชดเชยที่ได้รับจากความคุ้มครองหลัก ค่าชดเชยทั้งหมดต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง จะไม่เกินความคุ้มครองสูงสุดของแต่ละแผน |
50,000 | 100,000 | 200,000 | 300,000 | 400,000 | 500,000 | 600,000 |
| ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก (สูงสุดต่อครั้ง) | |||||||
| ความคุ้มครองกรณีผู้ป่วยนอกต่อครั้ง (สูงสุดไม่เกิน 1 ครั้งต่อวัน และ 30 ครั้งต่อปี) | 300 | 500 | 800 | 1,000 | 1,500 | 2,000 | 2,500 |
| การรักษาด้านทันตกรรม (สูงสุดต่อปี)*** | |||||||
| ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายสำหรับการขูดหินปูน การอุดฟัน ถอนฟัน การตรวจสุขภาพฟัน และ การเอกซ์เรย์ฟัน | Dental 3000 : ความคุ้มครองสูงสุด 3,000 บาทต่อปี | ||||||
| Dental 5000 : ความคุ้มครองสูงสุด 5,000 บาทต่อปี | |||||||
| ความคุ้มครองสูติกรรม**** (ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรแต่ละครั้ง โดยไม่รวมค่าใช้จ่ายสำหรับบุตร) | |||||||
| การคลอดตามปกติ การผ่าคลอดโดยตั้งใจและการคลอดโดยใช้เครื่องมือช่วย | 40,000 | ||||||
| การตั้งครรภ์นอกมดลูก และการคลอดบุตรโดยผ่าตัดฉุกเฉิน | 80,000 | ||||||
| การแท้งบุตร | 20,000 | ||||||
| ความคุ้มครองเพิ่มเติม ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (อ.บ.2)** | |||||||
| PA 200 | 200,000 | ||||||
| PA 400 | 400,000 | ||||||
- **ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (อ.บ.2) คือ ความคุ้มครองกรณีเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง และทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (คุ้มครองการขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ 50% ของทุนประกันภัย)
***กรณีพนักงานแจ้งเข้า/ออกระหว่างปีกรมธรรม์ อลิอันซ์ อยุธยา จะคำนวณจำนวนผลประโยชน์สูงสุดต่อปีตามจำนวนวันคุ้มครองจริง (Pro rate)
****คุ้มครองเฉพาะกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองมีระยะเวลาเอาประกันภัยไม่น้อยกว่า 280 วันสำหรับการคลอดบุตร และไม่น้อยกว่า 90 วันสำหรับการแท้งบุตร
เงื่อนไขการรับประกัน
- สำหรับองค์กรขนาดเล็กที่มีพนักงาน 5-50 คนและอายุเฉลี่ยของพนักงานทั้งหมดจะต้องไม่เกิน 48 ปี
- พนักงานต้องปฏิบัติงานเต็มเวลา โดยมีอายุตั้งแต่ 15-60 ปี และมีความเสี่ยงระดับอาชีพชั้น 1-2
- พนักงานทุกคนจะต้องสมัครแผนประกันภัย และพนักงานที่อยู่ในระดับงานเดียวกัน จะต้องสมัครในแผนประกันภัยแบบเดียวกัน ทั้งนี้ ขอสงวนสิทธิ์ในการพิจารณารับประกันพนักงานเป็นรายบุคคลตามเงื่อนไขการรับประกันภัยกลุ่ม
- คู่สมรสและบุตรที่มีสิทธิเอาประกันภัย จะต้องสมัครแผนประกันภัยทุกคนภายใต้แผนเดียวกับพนักงานหรือต่ำกว่าเท่านั้น
- สำหรับลูกค้ากลุ่มองค์กรรายใหม่ที่มีจำนวนพนักงาน 5 – 19 คน พนักงานทุกคนจะต้องมีหลักฐานการเป็นสมาชิกประกันสังคม
- กรณีสมัครแผนความคุ้มครองหลัก “ค่ารักษาพยาบาลกรณีคนไข้ในและประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล” มากกว่า 1 แผน ความแตกต่างระหว่างแผนถัดไปจะต้องไม่เกินกว่า 3 ระดับแผนจากแผนก่อนหน้า
- ความแตกต่างระหว่างผลประโยชน์ความคุ้มครองเลือกซื้อเพิ่มเติม “ความคุ้มครองกรณีผู้ป่วยนอก (OPD)” กับ “ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีคนไข้ใน (IPD)” จะต้องไม่เกินกว่า 3 ระดับแผน
- สำหรับความคุ้มครองเพิ่มเติม “ความคุ้มครองสูติกรรม (Maternity Benefit)” พนักงานหญิงต้องสมัครทุกคน และกรณีขยายความคุ้มครองให้คู่สมรส คู่สมรสเพศหญิงต้องสมัครทุกคน
หมายเหตุ
- เอกสารฉบับนี้มิใช่ส่วนหนึ่งส่วนใดของสัญญาประกันภัย โปรดศึกษารายละเอียดและข้อยกเว้นความคุ้มครองเพิ่มเติมในกรมธรรม์ประกันภัย
- ผู้ซื้อสามารถศึกษารายละเอียดข้อยกเว้นความคุ้มครองทั้งหมดได้ในกรมธรรม์
- ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียด ความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง
ประกันสุขภาพ
ตารางคุ้มครองนี้ ควรอ่านควบคู่กับรายละเอียดในกรมธรรม์
- การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของการเจ็บป่วย เช่น PET Scan, MRI, CT Scan, Echocardiogram, Exercise Stress Test (EST) จะจ่ายให้ตามผลประโยชน์ของความคุ้มครองเพิ่มเติมในส่วนของผู้ป่วยนอกเท่านั้น ยกเว้นกรณีที่ได้รับการอนุมัติจากทางพยาบาลของอลิอันซ์ อยุธยา ล่วงหน้าในการตรวจวินิจฉัยอาการของการเจ็บป่วย กรณีที่มีการอนุมัติล่วงหน้าจากทางอลิอันซ์ อยุธยา จะได้รับความคุ้มครองภายใต้ผลประโยชน์ในหมวดของค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล
- หากมีประกันสุขภาพของอลิอันซ์ อยุธยา มากกว่าหนึ่งกรมธรรม์ ผลประโยชน์สูงสุดต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง จะไม่เกินวงเงิน 5 ล้านบาท
ประกันอุบัติเหตุ
- กรณีมีกรมธรรม์กับอลิอันซ์ อยุธยา มากกว่าหนึ่งกรมธรรม์ ผลประโยชน์สูงสุดในส่วนของประกันอุบัติเหตุรวมกันทุกกรมธรรม์จะให้ความคุ้มครองในวงเงินไม่เกิน 1,000,000 บาทต่อคน
- ผลประโยชน์สูงสุดในส่วนของประกันอุบัติเหตุรวมกันทั้งลูกค้ากลุ่มองค์กร (รวมพนักงานและคู่สมรสและบุตร) จะให้ความคุ้มครองในวงเงินไม่เกิน 20,000,000 บาทต่อองค์กร
ตัวอย่างข้อยกเว้นความคุ้มครอง
- ประกันสุขภาพ
ตัวอย่างข้อยกเว้นความคุ้มครอง ซึ่งทางอลิอันซ์ อยุธยา ขอสงวนสิทธิ์ที่จะไม่จ่ายผลประโยชน์ มีตัวอย่างดังต่อไปนี้
- โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญาประกันภัย การตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด หรือปัญหาด้านพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม
- การแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการควบคุม น้ำหนักตัว
- การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร การทำหมัน หรือการคุมกำเนิด
- โรคเอดส์ หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
- การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล หรือร้องขอการผ่าตัด หรือการพักฟื้น ซึ่งไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์
- การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค
- การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แพทย์แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก
- การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเองหรือการพยายามทำร้ายร่างกาย รวมถึงการกิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
ประกันอุบัติเหตุ
อลิอันซ์ อยุธยา ประกันสุขภาพ ให้ความคุ้มครองกรณีเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง และทุพพลภาพถาวรอันสืบเนื่องมาจากอุบัติเหตุ อย่างไรก็ตามกรมธรรม์จะไม่คุ้มครองกรณีดังต่อไปนี้
- กีฬาผาดโผน
- ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลง หรือขณะโดยสารอยู่ในอากาศยานที่มิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์ และขณะขับขี่หรือเป็นพนักงานประจำในอากาศยานใดๆ
- การกระทำของผู้ได้รับความคุ้มครองขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราหรือยาเสพติด
- การฆ่าตัวตาย หรือการทำร้ายร่างกายตนเอง
- ความสูญเสียอันเกิดขึ้นจากการขับขี่ หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ จะได้รับความคุ้มครองเพียง 50% ของผลประโยชน์ที่จะได้รับความคุ้มครอง
- โรคระบาด หรืออาการติดเชื้อแบคทีเรีย
- การแท้งบุตรอันสืบเนื่องมาจากอุบัติเหตุ
- กรณีพิพาท จลาจล การก่ออาชญากรรม หรือขณะที่ถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม
- สงคราม
- กัมมันตภาพรังสี
หมายเหตุ
- ผู้ขอเอาประกันภัยควรทำความเข้าใจในรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง และเมื่อได้รับกรมธรรม์ประกันภัยแล้ว โปรดศึกษารายละเอียดข้อกำหนด และเงื่อนไขในกรมธรรม์
- การนำส่งเบี้ยประกันภัยเป็นหน้าที่ของผู้เอาประกันภัย การชำระเบี้ยประกันภัยผ่านตัวแทนประกันภัยหรือนายหน้าประกันภัยเป็นเพียงการให้บริการเท่านั้น
- เอ็มพลอยยีวีแคร์ เป็นชื่อทางการตลาดของ กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุแบบกลุ่มทั่วไป และกลุ่มองค์กร
- ในกรณีที่ความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับใดมีลักษณะเป็นการฝ่าฝืนต่อมาตรการคว่ำบาตรทางเศรษฐกิจหรือการค้า (economic or trade sanction) ของประเทศสหรัฐอเมริกา สหประชาชาติ หรือสหภาพยุโรป ความคุ้มครองดังกล่าวจะตกเป็นโมฆะและสิ้นผล เช่น บริษัทไม่สามารถจ่ายเงินสำหรับการให้บริการดูแลสุขภาพในประเทศที่ถูกคว่ำบาตรจากสหรัฐอเมริกา เว้นแต่จะได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษรจากสำนักงานควบคุมสินทรัพย์ในต่างประเทศ (Office of Foreign Assets Control – OFAC) ศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมได้ในเว็บไซต์ www.treasury.gov/resource-center/sanctions